問卷樣本

部別_____性別_____年齡_____
 
以下題目的答案,請勾在該答案的號碼上
        嗨∼各位親愛的父老兄弟姊妹們∼實中校刊社在此向大家請安了。由於近來幾個頗受注目的社會案件(如:台中女中學生跳樓自殺,清大女學生情殺....等)使得「廣大的社會人士」也開始關心起咱們時下青年們的感情問題啦。所以∼本社也順勢推出這份問卷,針對本校學生的「感情世界」作一番探討。 
1.你覺得戀愛對你來說是: 
   1.人生中必修的學分,2.可有可無的裝飾品, 
   3.噁心極了,最好永遠不要遇上, 
   4.沒有特別想過這個問題,5.其它 

2.你希望發生在你身上的愛情是: 
   1.轟轟烈烈舉世皆知,2.平平淡淡穩健踏實,3.其它 

3.你對於所謂『海枯石爛,至死不渝』『你若死了,我也 活不成』的愛情觀看法是: 
    1.美極了,太浪漫了,這才是愛情的最高境界,
    2.蠢到最高點,本人堅決反對,
    3.無所謂,不予置評,個人觀點不同,4.其它 

4.你覺得何種年齡較適合開始發展單獨兩人異性間的感 情: 
    1.大專以上,2.高中,3.國中,4.小學; 

程度如何:
1.牽手,2.擁抱,3.接吻,4.更進一步的接觸,5.其它

5.你覺得談戀愛對自己生活、課業會不會產生影響:    1.會造成極大的困擾,並把生活次序、課業成績弄得一 團糟, 
  2.有滿大的影響,勉強應付得來,
  3.多多少少有一點影響,大致上還不錯, 
  4.毫無影響,游刃有餘 

6.你是否曾為了感情帶來的困擾或其它原因造成低潮,而 令你有想要『輕生』的念頭: 
   1.從未有過,2.曾經有過(答1者請跳至第8題) 

7.後來你並未將此念頭付諸於行動的原因是: 
   1.怕痛苦,2.嫌麻煩,3.不願親友擔心,
   4.認為世上還有許多事尚未完成 

8.這些社會事件是否讓你對愛情有不同的觀感,或在異性 交往時會更加謹慎 
   1.會,原因 2.不會,原因 

9.意見欄(可發表對愛情的看法及對校刊社的意見) 

謝謝!校刊社鞠躬